O preço que o SUS paga e o custo que as Apaes carregam

O debate sobre a Tabela SUS ganhou evidência durante a eleição presidencial com o tema abordado em um dos debates durante o segundo turno. Entre as propostas dos candidatos para a questão estava o reajuste e o fim deste instrumento. Falar em reajuste, tabela e números afasta do que de fato é importante nessa discussão, que é garantir a continuidade dos atendimentos pelo SUS por entidades e instituições filantrópicas. A Tabela SUS é o instrumento utilizado para ressarcimento de procedimentos feitos por instituições conveniadas ao SUS, são clínicas, hospitais, Apaes, entre outras.

Após a eleição, ficou no ar a pergunta: o que virá no lugar de uma lista de preços que os próprios prestadores consideram insuficiente, e quem será alcançado pela mudança?

As Santas Casas levaram aos dois candidatos um alerta sobre o risco de desassistência, e a Confederação das Santas Casas estimou em R$ 20 bilhões por ano o déficit do setor hospitalar filantrópico. Quanto às Apaes, por exemplo, uma sessão individual de fonoaudiologia é ressarcida pelo SUS em R$ 10,90. O valor isolado não demonstra o custo do serviço. Obriga, no entanto, a uma conta que raramente se faz em público.

Desde 1954, quando a primeira Apae foi fundada no Rio de Janeiro, as Apaes se organizaram a partir de famílias que não encontravam atendimento para filhos com deficiência intelectual e múltipla. A Política de Atenção Integral e Integrada da Rede Apae, documento orientador da Federação Nacional das Apaes, registra 2.182 associações filiadas, e muitas delas mantêm serviços de saúde vinculados ao SUS, ao lado de escolas especializadas e de serviços socioassistenciais.

Convém olhar com atenção para o que cabe dentro daqueles R$ 10,90. Uma sessão de fonoaudiologia com uma criança que tem deficiência intelectual não começa quando ela entra na sala nem termina quando sai. Antes houve avaliação multiprofissional, definição de um plano terapêutico e discussão do caso com fisioterapeutas, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Depois vêm o registro em prontuário, a orientação à família, o contato com a escola e a revisão periódica das metas. O profissional precisa de formação específica, supervisão e atualização. A sala precisa de equipamentos, acessibilidade, limpeza, energia elétrica e água. A instituição precisa cumprir exigências sanitárias, manter cadastro e faturamento em dia e pagar salários com todos os encargos trabalhistas. O procedimento remunera a unidade registrada no sistema e deixa de fora quase tudo o que a torna possível.

Dados fornecidos pelo DATASUS mostram que 1.040 Apaes registraram 27.938.179 procedimentos ambulatoriais em 2025. Em 2020 tinham sido 15,47 milhões. O volume cresceu cerca de 80% em seis anos e somou mais de 130 milhões de procedimentos no período. Procedimento não é pessoa atendida. Um usuário em acompanhamento semanal gera dezenas de registros ao longo do ano, e é exatamente essa repetição que demonstra a natureza do cuidado com a reabilitação como tratamento continuado.

Uma rede capaz de produzir, expressivamente, quase 28 milhões de procedimentos em um único ano não pode ser considerada mais como um auxílio eventual ao sistema público, mas, de fato, passou a integrar a capacidade instalada do próprio SUS na atenção à pessoa com deficiência. E uma rede que amplia a produção sem que a remuneração acompanhe esse ritmo vê crescer, a cada ano, a distância entre o que entrega e o que recebe. Hoje, se essa rede encolhe, a demanda não desaparece. O que acontecerá é o deslocamento para filas que o poder público teria que absorver por outros meios.

A Constituição admite, no art. 199, § 1º, que instituições privadas participem do SUS de forma complementar e manda dar preferência às filantrópicas e às sem fins lucrativos. A Lei nº 8.080/1990 repete essa preferência no art. 25 e, no art. 26, atribui à direção nacional do SUS a fixação dos critérios e dos valores de remuneração, com aprovação do Conselho Nacional de Saúde. Em janeiro de 2024, a Lei nº 14.820 acrescentou ao art. 26 um § 5º que determina a definição desses valores todo mês de dezembro, por ato do Ministério da Saúde, em busca da qualidade do atendimento, do equilíbrio econômico-financeiro e da preservação do valor real da remuneração. A mesma regra, porém, condiciona tudo isso à disponibilidade orçamentária e financeira e não fixa índice algum. O resultado é uma negociação que recomeça a cada ano, sem a previsibilidade que um serviço continuado exige.

O Ministério da Saúde informa que os repasses ao setor filantrópico chegaram a R$ 3,5 bilhões em 2025, contra R$ 734 milhões em 2022, e anunciou que, a partir de 2026, o reajuste anual passará a considerar a produção assistencial do ano anterior. Na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, a Nota Técnica nº 2/2026 da Secretaria de Atenção Especializada fixa incentivos mensais de R$ 189 mil, R$ 270 mil e R$ 430 mil para Centros Especializados em Reabilitação de duas, três e quatro modalidades, com adicional de 20% para os que atendem pessoas com transtorno do espectro autista na reabilitação intelectual.

Apesar do reajuste de contratos de Santas Casas e hospitais filantrópicos e ao teto de média e alta complexidade realizadas em 2025, seu alcance, contudo, é limitado para boa parte das Apaes. Os reajustes recentes foram desenhados com os hospitais no centro da equação. O incentivo fixo da Rede de Cuidados chega apenas às unidades habilitadas como Centro Especializado em Reabilitação, e a nota técnica do MS condiciona os repasses à disponibilidade orçamentária. A Apae que mantém uma clínica sem essa habilitação tende a depender do pagamento por procedimento, contratado por estados ou municípios dentro do teto federal de média e alta complexidade, às vezes com alguma complementação local.

O cotidiano das Apaes mostra como essa conta é fechada. Em julho deste ano, a diretora institucional da Apae de Santa Cruz do Sul, no Rio Grande do Sul, relatou à Câmara de Vereadores do município que a clínica de reabilitação da entidade terminou 2025 com déficit de cerca de R$ 805 mil, algo próximo de R$ 65 mil por mês. A diferença é coberta com eventos beneficentes, brechós, contribuições de associados e trabalho voluntário. O mecanismo operacional é conhecido de quem acompanha a gestão dessas entidades. Quando a receita do procedimento não cobre o custo do atendimento, a diferença sai da solidariedade da comunidade, e a solidariedade não tem continuidade e nem valor garantido. O paciente? Fica desassistido.

Uma Apae não distribui seus lucros e nem receitas, mas assina contratos de trabalho, recolhe encargos, responde por passivos, mantém prédios e precisa investir para não ver a qualidade do serviço se degradar. A sustentabilidade financeira é a condição para que a instituição continue existindo amanhã com a mesma equipe que atende hoje. O valor pago pelo SUS precisa ser confrontado com o custo efetivo de manter uma equipe multiprofissional em funcionamento.

O Supremo Tribunal Federal discute, no Recurso Extraordinário nº 1.612.904, se a União deve equiparar a Tabela SUS a referências usadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, em ação movida por hospitais filantrópicos. O ministro Gilmar Mendes manifestou preocupação com os efeitos retroativos de uma decisão desse porte sobre a capacidade de investimento em saúde.

A Lei Brasileira de Inclusão, a Lei nº 13.146/2015, reconhece nos arts. 14 a 17 o direito à habilitação e à reabilitação como processo orientado ao desenvolvimento de potencialidades, talentos e habilidades, e no art. 18 assegura atenção integral à saúde da pessoa com deficiência pelo SUS. A interrupção, por falta sustentabilidade, de um acompanhamento significa perda de ganhos funcionais, retorno ao início de uma fila e rompimento de um vínculo terapêutico que levou tempo para se formar. Para as famílias que reorganizam a rotina em torno desses horários, a instabilidade do serviço transforma um direito nessa incerteza permanente.

Essa pauta não poderá ficar restrita a frases do debate presidencial. O caminho deveria, talvez, começar por uma revisão específica dos procedimentos de habilitação e reabilitação, baseada em estudo de custos feito com as instituições que prestam esses serviços e não apenas com os hospitais. Passa por dar conteúdo a Lei nº 8.080/1990, com um índice de referência que transforme a revisão anual em compromisso. Inclui a ampliação das habilitações de Centros Especializados em Reabilitação nas regiões onde as Apaes já sustentam esse atendimento sem o incentivo. E exige que, se a tabela for de fato substituída por outro modelo, como o governo tem sinalizado, a reabilitação da pessoa com deficiência intelectual e múltipla esteja na mesa desde o início, com as instituições que a realizam ouvidas na formulação.

O que está em jogo é a organização de uma parte do SUS que o próprio Estado decidiu prestar por meio das Apaes e que hoje se mantém, em boa medida, graças a recursos que não vêm do sistema. As pessoas com deficiência não podem pagar este preço.

* Mírian Queiroz é procuradora jurídica da Federação Nacional das Apaes e da Federação das Apaes do Rio de Janeiro, sócia da Queiroz Cunha Sociedade de Advogados e mestre em Direito pela Universidade Católica de Brasília (UCB). Integra a Comissão de Relações Institucionais e Governamentais do Fonif e a Comissão do Terceiro Setor da OAB/GO. Com 18 anos de atuação no terceiro setor, atua na defesa dos direitos da pessoa com deficiência e na participação social em políticas públicas.